去痛片致大疱性表皮坏死松解型药疹死亡1例

摘要：患者，女，67岁。因胸闷30余年，发现心动过缓1个月余于2013年12月11日入住心胸外科，入院诊断：风湿性心脏病（二尖瓣中—重度关闭不全）、心动过缓。既往无食物、药物及其他过敏史。入院后完善术前检查，于12月20日行二尖瓣机械瓣置换＋临时起搏器植入手术，术后给予头孢呋辛预防感染4 d，华法林钠片抗凝，呋塞米片、螺内酯片、替米沙坦片抗心力衰竭长期治疗，因临时起搏依赖，于2014年1月7日行永久起搏器植入术。手术顺利，术后继续抗凝、抗心力衰竭治疗，晚间患者诉切口疼痛，给予去痛片（氨基比林150 mg，非那西丁150 mg，咖啡因15 mg，苯巴比妥15 mg）（南京白敬宇制药有限公司生产）1片，口服。1月8日，患者右颈及后颈部出现状斑丘疹，请皮肤科会诊考虑过敏性皮疹、多形性红斑，予氯雷他定片10 mg口服，1次／d，外涂复方醋酸地塞米松乳膏；当日晚间患者再诉切口疼痛，医师再次给予去痛片1片，口服。1月10日，丘疹范围呈全身性进行性扩大，临床医师给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉滴注，1次／d，葡萄糖酸钙注射液1 g＋维生素C注射液1 g静脉注射，1次／d。随后几天患者皮疹逐渐加重，1月14日皮疹漫布全身，部分皮疹顶端可见透明疱疹，右侧肩胛区皮肤及前胸部皮肤可见2处皮肤破损，大小约1．0 cm ×1．0 cm～1．5 cm ×2．0 cm，伴少许渗出，诊断为大疱性表皮坏死松解型药疹。行皮肤黏膜分泌物培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）（＋＋＋），对万古霉素、替考拉宁敏感，提示患者存在感染可能。晚间患者出现畏寒、寒战，体温达40．0℃，给予吲哚美辛栓0．1 g肛塞后体温逐渐降至正常。1月15日将地塞米松改为甲泼尼松龙40 mg静脉滴注，2次／d，加用替考拉宁0．4 g静脉滴注，1次／d，但患者皮肤剥脱范围进行性扩大。1月18日患者脱皮面积达体表面积50％，创面呈弥漫性紫红色，出现大量渗出，如烫伤样外观，Nikolsky征阳性，日间测血压84／56 mm Hg，予加快输液速度后血压回升至基础水平血像三系下降，WBC 1．6×109／L，N 0．805，Hb 102 g／L，PLT 84×109／L；血清B型钠尿肽（BNP）1420．0 pg／ml，24 h入量2000 ml。1月20日，患者诉胸闷不适、呼吸困难，尿量少，吞咽困难，口腔黏膜出现肿胀、破损。请全院会诊考虑左心力衰竭、肾功能不全、高钾血症。予甲基泼尼松龙500 mg静脉滴注，1次／d冲击，重组人粒细胞刺激因子注射液250μg 静脉滴注，1次／d，人血白蛋白注射液12．5 g静脉滴注，1次／d。1月21日凌晨患者诉胸闷不适、呼吸困难，查体：P 61次／min，R 36次／min，BP 100／68 mm Hg，血氧饱和度84％，双肺呼吸音低，未闻及明显啰音，给予反复多次口鼻腔吸痰，吸出血性稀水样液体。考虑患者存在气道分泌物阻塞性窒息，行气管插管、呼吸机辅助呼吸。血气分析示：pH 6．80，PCO258 mm Hg，提示呼吸性酸中毒，予碳酸氢钠注射液纠正酸中毒治疗。03∶42分患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度均为0，意识丧失，查体：双侧瞳孔散大，固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，各种神经反射消失，心电图呈直线。死亡原因考虑：左心衰竭；大疱性表皮坏死松解型药疹；循环衰竭；呼吸衰竭。