三氯乙烯中毒误诊为传染性单核细胞增多症1例

摘要：患者，男，21岁，因发热9 d，皮疹7 d收住感染科。患者于9 d前无明显诱因出现发热，体温高达40℃，伴头痛、乏力、纳差，无畏寒、寒战，无其他明显不适。曾在社区医院予“阿莫西林、头孢呋辛”抗感染，“利巴韦林”抗病毒，效果欠佳。7d前出现全身红色皮疹，伴咽痛、尿黄、巩膜黄染，在当地医院就诊，查血WBC 16．4×109／L，L 6．07×109／L，异型淋巴细胞比例0．32。ALT 2140 U／L，AST 2123 U／L，TBil 136．9μmol／L，DBil 94．0μmol／L。诊断：传染性单核细胞增多症可能（ infection mononu-cleosis，IM））。予抗病毒、抗感染、护肝降酶等治疗，病情无好转。遂转至我院感染科。入院时询问流行病学史、既往史、个人史、家族史均无特殊。入院查体：颜面、四肢水肿，全身广泛分布的充血性皮疹，多数融合成片，无瘙痒感，无脱屑，全身浅表淋巴结多处扪及肿大，以颈部淋巴结明显，腋下、腹股沟次之，质硬，分散而不粘连，有压痛。皮肤、巩膜中度黄染，咽部充血肿胀，双侧扁桃体II度肿大，软、硬腭交界处可见多发性针尖样瘀点。心肺听诊未闻及明显异常。腹软，左、右季肋区有压痛，无反跳痛，肝下缘距右肋下4横指，质软，轻触痛，脾左肋下未触及，肝区叩击痛（＋），移动性浊音阴性，双下肢无水肿。入院查血WBC 17．1×109／L，L 6．75×109／L，异型淋巴细胞比例0．14。 ALT 2101 U／L，AST 1324 U／L，TBil 113．1μmol／L，DBil 94．6μmol／L，白蛋白29．41 g／L。肾功能未见明显异常。乙肝两对半：HBsAg （-）、HBsAb （＋）、HBeAg （-）、HBeAb （-）、HBcAb（＋）。甲肝、丙肝、戊肝、巨细胞病毒、艾滋病毒、梅毒抗体均为阴性。腹部B型超声：肝脾稍大，肝门部及脾门部多发肿大淋巴结声像图，胆囊壁稍厚、未见胆汁声像，胰腺声像图未见明显异常。胸部X线片：左肺上叶结节，考虑良性病变，小钙化灶。入院后结合患者有发热、皮疹、咽峡炎、淋巴结肿大、肝损害，外周血异型淋巴细胞大于10％，考虑诊断：IM重症。给予地塞米松10 mg减轻炎性反应，阿昔洛韦抗病毒，以及护肝降酶、退黄、护胃等治疗，患者仍反复发热，黄疸加深，颜面及躯干皮疹逐渐出现脱屑。因病情进展加重，且 EB 病毒抗体、EB-DNA定性回报阴性，故怀疑IM诊断是否成立。后患者追诉近1个月前在电子厂工作，曾长时间（每天＞10 h ）接触含三氯乙烯的电镀板清洗液。三氯乙烯中毒可出现类似表现，致敏为其主要发病机制，大剂量激素治疗有效［1，2］。结合患者有明确接触史、临床表现，高度怀疑三氯乙烯中毒。请广东省职业病防治院中毒专业专家会诊后转该院诊治，查尿三氯乙酸为3．3 mg／L，确诊为职业性三氯乙烯药疹样皮炎并中毒性肝病，经积极抗过敏、护肝、护胃等治疗痊愈出院。