肠结核误诊为Crohn病1例

摘要：患者，男，42岁。主因间断右下腹痛、纳差、腹泻6年，发热2个月入院。患者6年前于外院行阑尾切除术时发现回肠末端多发息肉样病变，术后病理诊断为克罗恩病，后未予以进一步正规治疗，6年来患者多于劳累后反复出现上腹部胀满不适、纳差、右下腹部隐痛、腹泻等症状，予以庆大霉素等药物治疗后症状可缓解，2个月前患者无明显诱因出现午后发热症状，体温高达38．6℃，夜间可下降至正常，伴有大便次数增多，约2～3次／d，为黄色不成形糊状便，含少量黏液，未诊治，上述症状持续存在。否认结核病史，无过敏史。查体：T 37．5℃，营养不良，急性面容，皮肤巩膜无黄染，双侧腹股沟区均可触及约0．5 cm ×0．8 cm肿大淋巴结，质韧，表面光滑，无粘连。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界不大，律齐，腹平软，左下腹及上腹部触诊不适感，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾于肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次／min。实验室检查：WBC 5．4×109／L，N 0．688，Hb 134 g／L，PLT 274×109／L。胸透示：右肺纹理稍增强；肠镜示：末段回肠颗粒不平增生，回盲部、升结肠及乙状结肠可见节段性分布的不规则、大小不等、多发溃疡，以及多发假息肉形成，病变间黏膜正常。入院诊断：Crohn病，阑尾切除术后。入院后查红细胞沉降率23 mm／h；PPD试验15 mm／72 h；抗结核抗体阴性；结肠病理回报：升结肠及乙状结肠，中～重度慢性炎性活动期并慢性溃疡形成，可见嗜酸粒细胞侵润，隐窝脓肿形成；黏膜深部及黏膜肌层见肉芽肿形成并小灶状坏死，不能除外Crohn病。予以口服柳氮磺胺吡啶4 g／d，治疗7 d，患者发热症状无明显变化，后予以泼尼松口服30 mg／d，激素治疗后第2天患者热型变化，晨起体温升至38．0℃，遂查胸部X线片提示双肺粟粒性肺结核，行结肠病理组织抗酸染色：结核杆菌（＋）；停激素予以口服雷米封、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，随访2月后患者体温渐降至正常，腹部症状消失，精神饮食可，体质量增加约6 kg。讨论 Crohn病与肠结核常难以鉴别，二者的临床特点及内镜下表现在一定程度上有很大的相似性。一般来说，午后发热是结核中毒症状中的常见表现，但Crohn病也可出现类似症状，甚至在Crohn病患者中发热的比例还高于肠结核（69．4％vs．28．6％），并且ESR与PPD试验（强阳性除外）在二者中也无显著差异［1］，仅依靠临床特点难以鉴别。典型的肠结核内镜下表现为回盲部黏膜水肿、充血，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），而Crohn病镜下可见病变呈节段性分布，为裂隙溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样［2］，本例患者肠镜下除可见环形溃疡外，尚可见较多不规则溃疡病变及多发假性息肉形成，且上述病变呈典型节段性分布，病变间结肠黏膜基本正常，符合Crohn病病变节段性分布的特点，病理检查结果亦不除外Crohn病的可能。