结肠血管瘤合并下消化道出血1例

摘要：患者，男，79岁。主因间断便血5 d，加重1 d于2014年4月4日收入北京大学人民医院急诊科。患者5d前出现便血，为暗红色血，量约150 ml，无明显腹痛，无恶心呕吐，无发热。患者自服“诺氟沙星、云南白药”后自感便血停止。但3d前再次排暗红色稀便，当日就诊于当地医院。行血常规、胃镜、影像学检查未明确出血部位。外院血常规示：WBC 7.35×109／L， Hb 71 g／L，PLT 149×109／L。胃镜示：浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，HP（+）。给予输液及对症治疗。1 d前症状加重，为进一步诊治来我院急诊就诊，以“消化道出血”收入抢救室。既往史：高血压病史9年，腰椎压缩性骨折3年，间断口服“芬必得”治疗。否认肝病史。无手术史及外伤史，无输血史。入院查体：T 36.4℃，P 108次／min，R 23次／min，BP 124／80 mm Hg。贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺查体未见明显异常。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛，无肌紧张及无反跳痛。移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃，6次／min。入院后给予积极补液、生长抑素（奥曲肽）、PPI制剂（耐信）抑酸止血治疗，予抗感染、肠外营养支持及对症治疗。行肠镜检查示：（1）回肠末段、结直肠暗红色积液。（2）回盲瓣息肉，肝曲息肉。治疗过程中患者病情仍不稳定，4月7日夜间排鲜血便3次，量共约800 ml。给予输血支持治疗，共补充红细胞悬液1200 ml。复查血常规示：WBC 3.88×109／L， Hb 70 g／L， PLT 92×109／L。凝血分析未见异常。患者已行胃镜及肠镜检查未明确出血的病因。请消化科及普外科会诊，建议行血管造影检查。血管造影检查发现肝曲结肠动脉瘤1处，左侧结肠动脉瘤3处（见图1），立即行介入栓塞治疗，但因血管迂曲未能栓塞成功。患者仍有活动性出血，病情危重，出现低血压休克，复查血常规Hb降至59 g／L。于4月8日紧急行开腹探查术，行右半结肠+阑尾切除术，回肠—横结肠端侧吻合术。切开标本见：升结肠内积存暗红色血块，距回盲瓣4 cm处可见憩室；结肠内多个小息肉，大者直径0.8 cm，活动度良好；肝曲结肠可疑黏膜下血管畸形，此处存在较多血凝块，考虑可能为出血部位。为除外剩余结直肠内出血，请消化内科医师行术中肠镜检查，术中反复检查剩余肠管见进镜距肛缘约20 cm处结肠可见少量血凝块，考虑存在少量渗血可能，予钛夹夹闭，反复冲洗无明显出血，余结直肠内壁未见明显出血。术后病理回报：结肠局灶可见增生性息肉（1.0 cm ×0.5 cm），肠周脂肪组织内可见增生的血管成分，结合临床考虑血管瘤可能性大（直径约0.8 cm）。患者术后出血停止，于外科重症监护病房住院观察，继续予补液、抑酸止血、抗感染及输血对症治疗，复查血Hb 112 g／L，病情好转后出院。